El alargamiento del pene mediante sección del ligamento suspensorio y movilización de los cuerpos cavernosos ha sido empleado desde hace décadas por mí y por otros autores en el pene hipoplasico en niños con hipospadias, sobre todo si fracasa el tratamiento hormonal o si el paciente es visto después de la pubertad. En los últimos años se ha ampliado la indicación a pacientes con hipoplasia constitucional. Podemos considerar una hipoplasia moderada la longitud del pene (L.P.) entre 9.5 y 7.2 cms y circunferencia (C.P.) moderada entre 9.5 y 7.7 cm. Consideramos una hipoplasia acusada una L.P. < 7.2 cm y una C.P. < 7.7 cm, no obstante creemos que el aumento conseguido debe ser evaluado en porcentaje (%) referente a las medidas iniciales.

La sección del ligamento suspensorio del pene, que debe realizarse en proximidad a su inserción en el pubis y hasta el nivel de la aponeurosis perineal media, permite el avance de los cuerpos cavernosos, en parte a expensas de un descenso del pene, en erección.

Jörn Ege Siana ha desarrollado en 1994 un aparato de distracción del pene, el "J.E.S. Extender" que según el autor consigue un aumento del pene sin operación si es empleado 12 horas diarias a lo largo de 3 meses como mínimo. Puede ser aplicado tras la sección del ligamento suspensorio, después de que haya cedido el edema postoperatorio, a nivel de pubis.

Para el aumento de la circunferencia del pene se ha empleado primero el lipofilling con injertos de grasa o con injertos de dermis o dermograsos, empleados por la mayoría de autores en un segundo tiempo.

El alargamiento y aumento de grosor del pene con colgajo graso de volteo en el adulto.

La técnica se basa en la experiencia personal del alargamiento del pene con hipoplasia en el niño hipospadico mediante sección del ligamento suspensorio y movilización de los cuerpos cavernosos. Como vía de acceso para el alargamiento cutáneo sirve una Z-plastia a nivel peno-púbico, preferida a una plastia V-Y.

Figura 2: La vascularización axial y áreas de irrigación del colgajo suprapúbico SEPA. (modificado de Smet). 1.- Arteria pudenda externa superficial. 2.- Arteria pudenda externa profunda Figure 2: Drawing shiwing the vascularization of the suprapubic flap (SEPA) (Modified from Smet). 1.- Superficial external pudendal artery. 2. Deep external pudendal artery

El aumento de volumen se realiza mediante un colgajo de grasa suprapúbica, basado en la vascularización axial a través de las arterias pudenda externa superficial de ambos lados. El colgajo se invierte 180º hacia el pene y se coloca entre túnica dartos y fascia de Buck suturándolo a la misma a lo largo de la uretra y distalmente a nivel del surco coronario.

Frente a los injertos de grasa empleados usualmente para el aumento de volumen, la supervivencia de la grasa es mejor y con menos tendencia a la irregularidad superficial, reabsorción, quistificación e infección. El resultado debe ser juzgado al cabo de varios meses después de haber cedido totalmente el edema. Para asegurar el alargamiento e incluso lograr su incremento se recomienda emplear durante al menos seis meses una distracción de los cuerpos cavernosos, al principio mediante pesas u después con el extensor de Siana. El borde central proximal del colgajo sirve de relleno del defecto a nivel del pubis, una vez realizada la sección del ligamento suspensorio.

En dos de cada 3 pacientes, es aconsejable realizar una revisión en caso de tracción transversal del borde proximal del colgajo graso, realizada bajo anestesia local con sedación.

Resultado

Aún utilizando una distracción postoperatoria progresiva, coincido con Alter en considerar que un alargamiento de una pulgada debe considerarse un éxito. En general no supera los 2-3 cms.

El aumento de la circunferencia conseguido mediante nuestra técnica del colgajo graso suprapubico de volteo permite conseguir una superficie uniforme sin irregularidades y un aumento considerable de grosor del colgajo que depende del grosor de la grasa suprapúbica. La supervivencia del colgajo, siguiendo la técnica descrita, es buena. Es más resistente a una posible infección y no tiene tendencia a la quistificación. El pene destaca aun más por la reducción adicional del grosor del pubis y abdomen inferior.

La técnica no produce una disminución de la sensibilidad al respetar la inervación (n.pudendos) ni de la erectilidad del pene.

SUMMARY
The technique developed by Hinderer and Espinosa is presented which combines penis lengthening by secction of the suspensory ligament and mobilization of the corpora cavernosa, used by the senior author since decades for secondary treatment of penile hypoplasia in hypospadias, with girth augmentation with an inverted suprapubic fat flap. The flap is based on the axial vascularization provided by the superficial external pudendal artery (S.E.P.A.) of both sides. The flap is inverted towards the penis and located between dartos and Buck´s fascias. As opposed to the fat or dermofat grafts used for girth augmentation, the survival of the transplanted fat is superior and with a low tendency to superficial irregularities, resorption, cystification or infection. The result should be evaluated several months after edema has totally subsided. To guarantee the lengthening and moreover to achieve its increase it is recommended to use during at least six months a stretching of the corpora cavernosa, at the beginning with penile weights and thereafter using the Siana "penile extender". In two out of three patients it is recommendable to secondarily correct some transverse traction os the border of the fat flap.

BIBLIOGRAFIA

Hinderer, U., Espinosa, J.F.: "Nueva Técnica de alargamiento con aumento del pene" Cir Plast. Ibero-Latinoamericana Vol XXIII, num.2 Abril-Mayo-Junio 1997.

Hinderer, U., Fregenal, J.: "La hipoplasia de pene en el hipospadias: estudio comparativo del crecimiento con gonadotropina coriónica y con la aplicación local de crema de testosterona". Cir. Plast. Ibero-Latinoamericana, 1992; 18:7-26.

Siana, J.E.: "Jes Extender". Surgest Medical. P.O. Box 133. Sant Cugat del Vallés (08190). Barcelona. España.

Alter. G.J.: "Augmentation phalloplasty". Urol. Clin. North. Am., 1995; 22:887-902.